Опущение матки

Клинические проявления дисфункции тазового дна

Анатомо-физиологические:

• недержание мочи при физической нагрузке, дизурические расстройства
• боли и дискомфорт при половых отношениях
• ощущение сухости во влагалище при половом акте, посткоитальный цистит
• вагинальные звуки
• зуд, жжение, бели
• ощущение инородного тела во влагалище, обусловленное опущением его стенок

Психоэмоциональные:

• хронические тазовые боли
• фригидность
• аноргазмия
• диспареуния
• вагинизм
• вульводиния

Нередко пациентки слышат такой термин – синдром «релаксированного влагалища». Это минимальные проявления дисфункции тазового дна, когда еще нет проявлений явного опущения стенок влагалища, а есть клиника «широкого» влагалища – повышенная подвижность стенок влагалища, нет смыкания полости влагалища и половой щели («зияние» половой щели). Причиной релаксации влагалища чаще всего являются дисплазия соединительной ткани, даже неосложненная беременность и роды, травма стенок влагалища и промежности в родах.

Вагинизм

Вагинизм – рефлекторное сокращение мышц тазового дна при попытке или осуществлении проникновения во влагалище (например, во время сексуального контакта, при осмотре у гинеколога, при попытке использования фаллоимитатора) при отсутствии структурных или других физических нарушений. Вагинизм обычно вызван страхом боли. Как правило, появляется при первой попытке сексуального контакта, но может развиваться и позже, после любых стрессовых ситуаций. Женщина ожидает, что боль при контакте вновь повторится, в результате чего мышцы тазового дна сокращаются, что делает попытку сексуального контакта еще более болезненной. Со временем развивается состояние близкое к фобии проникновения (пенетрации). Большинство женщин, страдающих вагинизмом, не выносят полной, а иногда даже частичной пенетрации. Некоторые из них не могут пользоваться вагинальным тампоном и даже мысль об этом вызывает ощущение боли. Тем не менее, большинству женщин с вагинизмом сексуальная активность без проникновения приносит удовольствие. Лечение комплексное, совместное, при участии самой пациентки, гинеколога и психотерапевта.

Диагностика опущения тазовых органов

Включает обычный гинекологический осмотр и выполнение определенных тестов. Для определения степени смещения матки женщину просят потужиться. Именно в таком состоянии визуальное и ручное обследование позволяет обнаружить, насколько смещены мочевой пузырь, прямая кишка и стенки влагалища относительно друг друга. Для оценки силы сокращений мышц тазового дна используется оксфордская шкала (баллы от 0 до 5, где 5 максимальная сила сжатия введенных во влагалище 2 пальцев). Объективный метод оценки — перинеометрия, в условиях амбулаторного гинекологического приема применяется редко.

Кроме этого выполняются:

• онкоцитологическое исследование
• кольпоскопия
• УЗИ матки и придатков
• клинико-лабораторное обследование, консультации смежных специалистов (уролог, эндокринолог, психотерапевт и др)
• в ряде случаев выполняется раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала.

Классификация опущения матки

Классификация степени опущения основана на определении расстояния между опущенным органом и девственной плевой во время физиологического напряжения. При этом единица измерения равна половине расстояния от нормально расположенного органа до девственной плевы (система «половины пути»):

• степень 1 – опущение на половину расстояния до девственной плевы;
• степень 2 – до девственной плевы;
• степень 3 – ниже девственной плевы до половины расстояния до девственной плевы;
• степень 4 – полное выпадение матки.

Методы лечения

Выбор метода лечения определяется в зависимости от степени клинических проявлений и возраста пациентки.

Консервативное лечение:

• изменение образа жизни (снижение веса, повышение физической активности)
• тренировка мышц тазового дна
• использование вагинальных пессариев

У молодых женщин при опущении стенок влагалища 1й, реже 2й степени, а так же при наличии синдрома «релаксированного влагалища», применяются, как правило, неинвазивные, малоинвазивные и инъекционные технологии коррекции тазовой дисфункции:

• введение объемобразующих средств (филлеры). Эти методики позволяют решить целый ряд проблем. Могут использоваться в качестве самостоятельной методики или дополнительно к хирургической коррекции до или после нее.
• нитевой лифтинг. Является методом выбора у пациенток с синдромом «релаксированного влагалища».
• лечение и профилактика с использованием нативной гиалуроновой кислоты (мезотерапия). Эффективно у женщин с сухостью влагалища, особенно в постменопаузе, при недержании мочи.
• плазмотерапия, плазмолифтинг.
• ботулинотерапия (при вагинизме).
• СО2 лазеротерапия.
• вумбилдинг.

Цели и задачи малого хирургического вмешательства

• восстановление фасциальных дефектов стенок влагалища
• сужение входа во влагалище за счет восстановления мышечных дефектов тазового дна
• восстановление нормального мочеиспускания
• устранение рубцовых деформаций стенок влагалища и промежности
• восстановление эстетики наружных половых органов,
  что, в целом, улучшает качества жизни женщины за счет восстановления сексуальной функции и повышения самооценки.
  Любая операция, даже эстетическая хирургическая коррекция, требует показаний — диагноза, что переводит процедуру из эстетической в лечебную.

Основные показания для выполнения малого хирургического вмешательства

• рубцовая деформация вульвы и влагалища.
• зияние половой щели, синдром «релаксированного влагалища»
• опущение стенок влагалища легкой степени
• аноргазмия, диспареуния.
• эстетические дефекты вульвы (клиторомегалия, асимметрия и гипертрофия малых и больших половых губ, инволютивные изменения).
• ксероз (сухость) вульвы.
• дистопия наружного отверстия уретры (посткоитальный цистит).

Хирургическое лечение опущения тазовых органов является предметом выбора в случае полного выпадения матки, а так же при 2-3й степени опущения с наличием выраженной дисфункции мочевого пузыря и прямой кишки.

Основные виды операций

• направленные на укрепление тазового дна с использованием собственных тканей (передняя кольпорафия, кольпоперинеолеваторопластика)
• направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки (кардинальных, крестцово-маточных связок) за счет сшивания их между собой, транспозиции и др. (манчестерская операция)
• с жесткой фиксацией выпавших органов к стенкам таза (к лобковым костям, крестцовой кости, сакроспинальной связке и др.)
• влагалищная экстирпация матки
• направленные на частичную облитерацию влагалища (срединная кольпорафия Лефора–Нейгебауэра, влагалищно-промежностный клейзис (операция Лабгардта))
• с использованием аллопластических либо синтетических материалов для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксации.

Выбор метода хирургического вмешательства определяется консилиумом врачей в условиях гинекологического стационара после полного предварительного амбулаторного обследования.

Профилактика формирования посттравматической рубцовой деформации

• послойное восстановление целостности влагалища и промежности в родах с использованием синтетического рассасывающего шовного материала
• своевременная и адекватная санация послеродовых язв с последующим наложением вторичных швов
• раннее начало тренировок мышц тазового дна (через 3-4 недели после неосложненных родов).

То есть, о том, что беременность и роды являются провоцирующим моментом развития дисфункции тазового дна, нужно знать и помнить еще до наступления беременности.